© 2015-2019 ЛАБОРАТОРИЯ ПУШКИНА

При использовании материалов гиперссылка на сайт обязательна.

дельтафирокс, ДСИП, дельта-сон, DSIP, панты, карнозин, глицин, таурин, профилактика стресса
медлайн, medline, ВАК, интернет журнал, ДСИП, дельтафирокс, Маевский, Иваницкий, Мороз,
medinfo, мединфо, трихология, алопеция, косметология, дельтафирокс, ВАК, выпадение волос

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ

 

Е.Б. Жибурт, Г.Р. Иваницкий, С.Ю. Пушкин, И.А. Масленников, О.Г. Бондарь

Центр крови Минздрава России, г. Москва, Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН, НПФ «Перфторан», г. Пущино.

кровопотеря, трансфузионные среды, перфторан

 

Тихоокеанский медицинский журнал, 2004, № 4, С.11-16.

 

1. Патогенез острой массивной кровопотери.

Массивная кровопотеря приводит к развитию гиповолемического шока,  в основе которого лежит неадекватная капиллярная перфузия со сниженной оксигенацией и нарушенным метаболизмом тканей и органов [22]. Вследствие массивной кровопотери в организме развиваются патологические явления, важнейшими из которых являются уменьшение ОЦК, т.е. гиповолемия, падение артериального давления (АД) с последующим развитием стойкой гипотонии, гипоксия, развитие ДВС-синдрома, появление признаков полиорганной недостаточности и метаболического ацидоза [4]. Конкретной причиной шока при потере цельной крови может быть желудочно-кишечное кровотечение, внутригрудное, внутрибрюшное или маточное кровотечение, кровотечение в забрюшинное пространство, разрыв аневризмы аорты, травма.

Тяжесть течения кровопотери определяется ее видом, быстротой развития, объемом потерянной крови, степенью гиповолемии и возможным развитием шока, что наиболее полно отражено в широко применяемой классификации П.Г. Брюсова [22].

Физиологическими реакциями организма на кровопотерю являются централизация кровообращения, компенсаторная аутогемодилюция, активация гемопоэза, увеличение минутного объема крови (МОК),  гиперкоагуляция.

 

Централизацией кровообращения называется поступление некоторого количества крови в циркуляцию за счет спазмирования вен и опорожнения кровяных депо (селезенки, кожи, мышечных капилляров и др.). Увеличиваются частота дыхания и сердечный выброс, улучшается отдача кислорода в тканях и его утилизация. Изменения в микроциркуляторном русле обеспечивают и компенсаторную аутогемодилюцию - поступление жидкости из интер-стициального пространства в сосудистое русло (до 1 л) с разведением крови (снижением гематокрита и вязкости крови), уменьшающее гиповолемию и улучшающее микроциркуляцию и реологические свойства крови [12]. Через несколько часов от начала кровотечения развивается еще одна компенсаторная реакция для устранения дефицита клеток крови, прежде всего эритроцитов - активация гемопоэза. Однако реально восстановление объема циркулирующих эритроцитов при значительной кровопотере (более 20% ОЦК) проявляется через 4 - 5 дней после неё и может длиться несколько недель [8]. Увеличение минутного объема крови (МОК) способствует тому, что при исходно нормальных показателях гемоглобина кровопотеря до 20% ОЦК, несмотря на снижение кислородной емкости крови (КЕК), не приводит к уменьшению доставки в ткани кислорода [9]. При снижении уровня гемоглобина кислородный поток остается без изменений при повышении МОК в 1,5-2 раза и более [6]. Закономерной защитной реакцией при кровопотере является повышение гемостатического потенциала крови - гиперкоагуляция, способствующая гемостазу в поврежденных сосудах. Однако при массивной кровопотере, превышающей 30% ОЦК, эта полезная реакция может трансформироваться в тяжелую патологию – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), когда равновесие между механизмами тромбообразования и фибринолиза нарушается, так как потребление существенно превышает продукцию [3]. Этому способствуют тканевая гипоксия, ацидоз, нарушения микроциркуляции, агрегация форменных элементов крови, сладж-синдром, эндотоксикоз, значительная травма тканей, переливание крови и эритроцитсодержащих сред длительных сроков хранения и т.д. [10]. 

 

При ОМК чрезмерные и длительные первично компенсаторные реакции могут вызывать патологические сдвиги в организме больного, иногда взаимно усиливающие друг друга. Итогом всех вышеописанных патологических изменений в системах кровообращения, транспорта кислорода, гемостаза и обменных процессов может быть прогрессирующая полиорганная недостаточность с неблагоприятным исходом для больного [10].

 

2. Современная терапия острой массивной кровопотери

Главной составляющей в комплексе методов лечения ОМК является своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ), основные принципы которой - это восстановление ОЦК, устранение нарушений микроциркуляции и реологии крови, дефицита интерстициальной жидкости, увеличение кислородного потока, коррекция дефицита плазменных прокоагулянтов, тромбоцитов и белков крови. Для этих целей при острой массивной кровопотере используются цельная кровь и её компоненты – свежезамороженная плазма (СЗП), эритроциты, тромбоциты, криопреципитат; солевые и коллоидные растворы, крове- и плазмозаменители.

 

2.1. Характеристика трансфузионных сред

До недавних пор для целей ИТТ самым широкоприменяемым средством являлись донорская цельная или консервированная кровь и её компоненты. Однако, наряду с проблемами заготовки необходимых объемов крови и её компонентов, трудностями с их хранением и доставкой в экстремальных ситуациях, особенно в отдаленных и труднодоступных районах, а также с возрастанием числа людей, отвергающих возможность переливания крови и ее компонентов по религиозным и иным причинам, очень остро стоит проблема инфицирования, а зачастую и иммунологической несовместимости донорской крови. Риск увеличивается в критических ситуациях, когда фактор времени резко ограничивает возможность проведения необходимых исследований. Кроме того, переливание цельной крови может привести к углублению тяжести ДВС-синдрома, циркуляторной перегрузке, особенно у детей и больных пожилого возраста [4]. При кровопотере вместо донорских цельной консервированной крови или её компонентов следует по возможности использовать собственную кровь больного в виде аутогемотрансфузии, аутоплазмотрансфузии или реинфузии. Это обеспечивает максимальную иммунологическую и инфекционную безопасность гемотрансфузии, а также повышает лечебный эффект [10].

Натрий-содержащие растворы или кристаллоиды применяются для коррекции нарушения водного и электролитного обмена, метаболического ацидоза. Волемический эффект составляет 25-30 % [1]. Однако, вследствие их быстрого перемещения из сосудистого русла в интерстициальное пространство, они не могут поддерживать ОЦК и адекватную гемодинамику длительное время после окончания инфузии и, кроме того, обуславливают его отек и нарушают доставку О2 ко всем органам. Гипертонические (2,5–7,5%) растворы NaCl, благодаря высокому осмотическому градиенту, обеспечивают быструю мобилизацию жидкости из интерстиция в русло. Однако небольшая продолжительность их действия (1-2 часа), малые объемы введения (не более 4 мл/кг массы тела) обусловливают преимущественное применение их на догоспитальном этапе лечения острой кровопотери [15].

 

Коллоидные растворы подразделяют на природные (альбумин, плазма) и искусственные (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилкрахмала). Их введение призвано нормализовать центральную и периферическую гемо-динамику, реологические свойства крови [1]. Альбумин и белковая фракция плазмы эффективно, и на длительное время (до 32 ч), увеличивают внутри-сосудистый объем, т.к. имеют высокое онкотическое давление. Однако они легко проникают через стенки легочных капилляров и базальные мембраны клубочков во внеклеточное пространство, что может привести к отеку интерстициальной ткани легких (“респираторный дистресс-синдром взрослых”) или почек [16].

 

В терапии ОМК не должны использоваться растворы глюкозы, так как она быстро метаболизируется и образующаяся свободная вода покидает внутри- и внесосудистое пространство, переходя во внутриклеточное [4]. Препараты желатина пригодны лишь для кратковременного преодоления гиповолемических состояний [16].

 

Растворы ГЭК обладают положительными свойствами, отсутствующими у других коллоидных плазмозаменяющих препаратов [16, 23, 24]. Введение растворов ГЭК (НЕS 200/0,5) вызывает изоволемическое, а первоначально даже гиперволемическое объёмозамещающее действие, которое сохраняется не менее 4 часов. Общий эффект увеличения внутрисосудистого объема 6% растворами ГЭК (инфукол, волекам, HAES) сохраняется в течение 24 ч. Примерно 40% экскретируется с мочой в течение 1-х суток после переливания, однако, как и декстраны с большим молекулярным весом, растворы ГЭК очень длительное время персистируют в клетках системы мононуклеарных фагоцитов – недели и даже месяцы. Недостатком ГЭК является его влияние на гемостаз. Переливание ГЭК может сопровождаться увеличением времени кровотечения, снижением уровня плазменных факторов свертывания, удлинением АЧТВ. В то же время, проблем с гемостазом не возникает, если соблюдаются рекомен-дуемые дозы переливания - не более 20 мл/кг массы тела/сутки (всего не более 1500 мл). Анафилактические реакции крайне редки, но длительное ежедневное применение ГЭК в средних (500 мл) и высоких (1000 мл) дозах может вызывать зуд различной интенсивности и продолжительности [1, 4].

 

Растворы декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) по волемическому действию  подобны альбумину и растворам ГЭК, однако влияние декстранов на гемостаз более выражено и частота анафилактических реакций выше, с чем, по-видимому, связано их уменьшающееся применение в лечебной практике. Декстраны ограничены объемом инфузии и противопоказаны при острой почечной недостаточности, т.к. вызывают повреждение эпителия почечных канальцев (“декстрановая почка”) и неблагоприятно влияют на систему свертывания крови и иммунокомпетентные клетки [4].

Вместе с тем, современные тенденции к снижению объема гемотрансфузий, выявленные ограничения для применения существующих кровезамещающих растворов диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методов и средств ИТТ. Существует необходимость использования вирусбезопасных трансфузионных сред, в том числе и с функцией переноса кислорода. В этом аспекте наиболее целесообразно использование искусственных кислородпереносящих кровезаменителей, в частности – перфторана.

 

Перфторан представляет собой 10% субмикронную эмульсию на основе перфторорганических соединений (ПФОС) (табл.1) с функцией переноса кислорода и углекислого газа, обладающую полифункциональным действием.

 

Таблица 1.  Состав и свойства перфторана

 

Состав                                                                                                                       Свойства

Перфтордекалин (Мw=4623) 13 г                                                                         Содержание ионов фтора 6·10-5 М

Перфторметилциклогексилпиперидин (Мw=595Д) 6,5 г                                 Средний размер частиц 0,03-0,15 мкм

Проксанол-268 (МК=8000Д, ПОПР 20%) 4 г                                                        Осмотичность 280-340 мОсм/л

Натрия хлорид 0,6 г                                                                                                Вязкость 2,5-3,0  сП

Магния хлорид 0,019 г                                                                                           pН 7,2-8,0

Натрия гидрокарбонат 0,065 г                                                                              Растворимость О2 (рО2=760 мм рт.ст., t=20°С) 7,0 об %

Натрия гидрофосфат 0,02 г                                                                                    Растворимость СО2 (рСО2=760 мм рт.ст., t =20°С) 60,0 об %

Глюкоза 0,2 г                                                                                                            

Газотранспортная функция перфторана обеспечивается входящими в его состав  перфторуглеродами, и включает перенос кислорода, углекислого газа, оксида азота, аммония и других «летучих» соединений. Кислородная емкость (КЕ) перфторана в 20 раз меньше суммарной КЕ цельной крови, при том, что каждая частица эмульсии растворяет в себе в 20 раз больше кислорода, чем плазма. Перфторан, по сравнению с эритроцитами,  обладает на порядок большими скоростями насыщения и освобождения О2, величиной диффузионной поверхности, большим количеством участвующих в газообмене частиц, 100-кратно меньшим размером частиц, благодаря чему они могут проникать в суженные, спазмированные, частично обтурированные сосуды и способствовать ускорению насыщения эритроцитов кислородом и отдаче углекислого газа в легких и обратным процессам в тканевых сосудах [5, 17].  Обратимое депонирование и перенос оксида азота могут играть существенную роль как в вазодилятации и увеличении числа функционирующих капилляров, так и в предотвращении избыточного образования нитроксильных радикалов, повреждающих ткани при воспалении и ишемии [17].

 

Важной является не только газотранспортная функция перфторана, но и способность его, в случаях введения при кровотечении, улучшать собственные газотранспортные свойства эритроцитов за счет мембранопротекторного действия, увеличения кислородной емкости гемоглобина, облегчения его диссоциации, упреждения метгемоглобинемии [5, 15, 22]. Показано, что перфторан уменьшает степень выраженности гиповолемического шока за счет снижения возбуждения таких стресс-реализующих систем, как симпатико-адреналовая и  гистаминореактивная. При оперативных вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта, одновременно нормализуется кровообращение вокруг раны, происходит активная васкуляризация зоны анастомоза в ранние сроки после операции, что придает репаративному процессу физиологическую направленность Перфторан восстанавливает центральную и периферическую гемодинамику, способствует стабилизации кислотно-основного состояния, повышению антиоксидантной активности плазмы крови [11, 13, 18]. Возможно, благодаря такому спектру активности перфторан оказался достаточно эффективным в весьма малых дозах при внутрисосудистых инфузиях (от 1 мл на кг массы тела), а также при местном применении [17].

 

Время циркуляции перфторана в кровотоке составляет не более трех суток и определяется дисперсией частиц эмульсии, поверхностно-активным веществом, проксанолом, покрывающим частицы ПФОС, объемом введенного препарата. Период полувыведения эмульсии из кровотока составляет около 24 часов. Выведение перфторана осуществляется через почки (до 4%), с желчью (до 3%), через легкие (до 93%) [19].

Перфторан не проявляет канцерогенного, мутагенного и эмбриотоксического действия (в дозе 10 мл/кг при каждодневном введении в течение 11 дней). Он имеет самую низкую реактогенность среди всех известных препаратов ПФОС, являясь наиболее монодисперсным, и благодаря тому, что диаметр частиц эмульсии не превышает 0,15 мкм [19].

 

Перфторан рекомендуется применять в качестве кровезаменителя как противошоковое, противоишемическое и кардиопротекторное средство при острой и хронической гиповолемии (травматический, геморрагический, ожоговый, инфекционно-токсический шок, черепно-мозговая травма, операционная и послеоперационная гиповолемия); нарушении микроциркуляции, коронарного, мозгового и периферического кровообращения; нарушении тканевого метаболизма и газообмена (внезапная остановка сердца, инфекции, жировая эмболия); необходимости противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента); операциях на остановленном сердце (использование в аппарате искуcственного кровообращения) [2].

 

По сравнению с донорской кровью и её препаратами перфторан имеет ряд существенных преимуществ:

  1. Универсальность, широкие показания и полифункциональность действия;

  2. Полное исключение риска передачи любых гемотрансмиссивных инфекций (вирусные гепатиты, СПИД и др.), риска иммунологических реакций, других гемотрансфузионных осложнений;

  3. Отсутствие необходимости исследования групповой и резусной совместимости донора и реципиента;

  4. Длительная циркуляция в сосудистом русле с сохранением газотранспортной функции;

  5. Высокая кислородная емкость, повышение эластичности и деформируемости мембраны эритроцитов, повышение фибринолитической активности;

  6.  Возможность сочетания перфторана с другими гемотрансфузионными средствами;

  7. Длительный срок годности без ухудшения свойств, возможность массового производства, накопления препарата в больших количествах и немедленного применения;

  8. возможность уменьшения объема запасов и заготовки консервированной крови [2, 14].

 

При анализе клинических, физиологических и лабораторных показателей выявлена выраженная положительная динамика со стороны гемостаза и гомеостаза. Отмечены: нормализация пульса, артериального систолического и диастолического давления, частоты дыхательных движений, адекватность сознания, исчезновение бледности кожного покрова; уменьшение числа сладжированных, шунтированных сосудов, увеличение функционирующих капилляров и т.п.; повышение фибринолитической активности и дезагрегации тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена; уменьшение предгемо-литических форм эритроцитов [14]. Использование перфторана в лечении острой массивной кровопотери при желудочно-кишечных кровотечениях позволяет снизить общую летальность на 5 - 8,5 %, уменьшить частоту послеоперационных осложнений на 12,5 %, сократить объем вводимой крови или эритроцитной массы в 1,5 раза [15]. В некоторых случаях перфторан позволяет не только сократить показания для трансфузии эритроцитарной массы, но и минимизировать расход, и вообще отказаться от использования донорской крови и ее компонентов, что ведёт к уменьшению числа осложнений, связанных с трансфузией, и риска инфицирования [7, 13].

 

2.2. Краткий обзор различных трансфузионных программ терапии ОМК.

Тактика ИТТ, потребность в трансфузионных средах, их количество и структура определяются наблюдаемой клинической картиной, ориентировочно оцененным объемом кровопотери, её скоростью и длительностью, а также возрастом пациента и сопутствующими заболеваниями.

Существуют различные способы определения степени кровопотери, объема кровезамещения и состава трансфузионных сред. За рубежом широкое распространение имеет классификация кровопотери, разработанная Американской Коллегией хирургов в 1982 г. В настоящее время подобная схема оценки тяжести кровопотери используется и у нас (табл.2).

 

Таблица 2. Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери.

Показатель                                                                                                                                      Степень тяжести

                                                                                                I                                                      II                                           III                                  IV

Пульс, уд. в мин                                                             < 100                                               > 100                                    > 120                            > 140

АД                                                                                Нормальное                                    Нормальное                      Понижено                  Резко понижено

Пульсовое давление                                Нормальное или повышено                          Понижено                        Понижено                  Резко понижено

Частота дыхания/мин                                                  14-20                                                 20-30                                   30-40                            > 40

Почасовой диурез, мл                                                  > 30                                                    20-30                                     5-15                        Отсутствует

Состояние ЦНС                                                  Легкое возбуждение                           Возбуждение                 Заторможенность                Прекома

Объем кровопотери,                                                      < 750                                               750-1500                          1500-2000                        > 2000

мл (% ОЦК)                                                                       < 15                                                    (15-30)                               (30-40)                             > 40

В первую очередь оцениваются важнейшие жизненные показатели (пульс, АД, частота дыхания, почасовой диурез, уровень сознания) и на их основе определяются степень тяжести кровопотери, её ориентировочный объем, и, в конечном счете, соответствующая инфузионно-трансфузионная программа [4]. В последние годы наиболее используемой была программа П.Г.Брюсова (1997), основанная на поэтапном, пятиуровневом, восполнении дефицита ОЦК [19].

Создание кровезаменителей на основе ГЭК позволило видоизменить инфузионно-трансфузионные программы лечения острой кровопотери и значительно сократить объемы переливаемой эритроцитной взвеси.  

 

В современных схемах комплексной терапии ОМК, благодаря его свойствам и преимуществам по сравнению с другими трансфузионными средами, существенное место занимает перфторан. Уже с 1997 года применение перфторана при острой кровопотере рекомендовалось как компонент инфузионно-трансфузионной терапии со второго уровня кровезамещения по П.Г.Брюсову (1997) [19, 21]. Использование перфторана рекомендовалось на догоспитальном этапе до остановки кровотечения хирургическими методами - в дозе  4-15 мл/кг массы тела, а также после остановки кровотечения в интра- и послеоперационном периодах. При этом эффективность перфторана возрастает при проведении оксигенотерапии с содержанием 40-60 % кислорода во вдыхаемой смеси во время введения препарата и в течение 24 часов после него, или с последующим проведением сеансов ГБО (0,8 - 1,25 АТИ) в течение 1,5 часов [19].

 

В настоящее время, в свете открытий новых свойств и качеств перфторана, круг показаний для его применения значительно расширился, и изменилось его место в инфузионно-трансфузионных программах терапии ОМК (табл.3). Перфторан рекомендуется вводить при любой степени кровопотери в качестве основного противоишемического средства. При увеличении дозы препарата соответственно должна снижаться доза вводимого солевого раствора. Перфторан нельзя вводить в одной системе, шприце, АИК с коллоидами. При необходимости эти растворы следует вводить в другую вену или в ту же после окончания инфузии перфторана [20].

 

Таблица 3. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере (масса тела 70 кг).

Объем кровопотери                                                                                         Трансфузионные среды, мл

мл                   % ОЦК        перфторан        кристаллоиды        коллоиды        альбумин 10%        СЗП        эритроциты        тромбоциты

< 750                 <15            200-300                 1500                            -                          -                        -                     -                            -

750-1500        15-30          500-700              1500-2000              600-800                    -                        -                     -                            -

1500-2000      30-40          800-1000            1000-1500             800-1200            100-200            1000-1500 по показаниям           -

>2000                >40          1000-1500             800-1000            1200-1500            200-300            1500-2000    1-2 дозы              4-6 доз

Таким образом, современная стратегия и тактика восполнения острой массивной кровопотери требуют соблюдения основных принципов ИТТ: адекватности, своевременности, квалифицированности диагностической и трансфузиологической помощи. На догоспитальном этапе трансфузионная терапия ОМК проводится солевыми растворами, коллоидами, перфтораном. Реанимационные отделения, куда больные с ОМК поступают минуя приемное отделение, постоянно должны иметь неснижаемое количество компонентов крови, прежде всего СЗП и эритроцитов, перфторана, солевых растворов и плазмозаменителей, альбумина.

 

Литература:

  1. Барышев Б.А. Кровезаменители. Справочник для врачей. - СПб.: «Человек», 2001.- 96 с.

  2. Богданова Л.А., Маевский Е.И., Иваницкий Г.Р. и др. // Сб. мат. конф. «Перфторорганические соединения в биологии и медицине».- Пущино, 2004.-С.18-32.

  3. Воробьев А.И., Васильев С.А., Городецкий В.М.// Клин. лаб. диагн..-1997.- С.12-14.

  4. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. -М.:ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 176 с.

  5. Воробьев С.И., Иваницкий Г.Р., Ладилов Ю.В. и др. // ДАН.- 1988.- С. 228-230.

  6. Виноградов В.М., Тимофеев В.В., Уваров Б.С. Расстройства функций сердечно-сосудистой системы при тяжелой механической травме. - Л.: ВМА, 1975.-115 с.

  7. Гвак Г.В., Ковальчук Д.А., Еременко В.Г., Коробейников В.И. // Сб. мат. конф. «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии».- Пущино, 2004.- С.116.

  8. Долгов В.В. и др. Лабораторная диагностика анемий. Тверь: Губернская медицина, 2001.- С.17-22.

  9. Дуткевич И.Г. // Трансфузиология.- 2000.- С. 60-74.

  10. Дуткевич И.Г. // Трансфузиология.- 2001.- С.31-40.

  11. Иваницкий Г.Р., Воробьев С.И. // Биофизика.- 1996.- С. 178-190.

  12. Интенсивная терапия. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-МЕД, 1998.- С.141-155, 197-209.

  13. Каменева Е.А., Шевелев В.В., Иванников Н.Ф., Кричевский А.Л. // Сб. мат. конф. «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине».- С-Пб, 2004.- С.46.

  14. Кемеров С.В. // Сб. мат. конф. «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии». - Пущино, 2004.-С. 100.

  15. Клигуненко Е.Н., Новиков А.И., Бондаренко Н.М., Новикова Т.В.  // Сб. научн. тр. «Перфторорганические соединения в биологии и медицине».- Пущино, 1999.- С. 76-87.

  16. Кочетыгов Н.И. Кровезаменители при кровопотере и шоке.-Л.:Медицина,1984.-160 с.

  17. Маевский Е.И., Иваницкий Г.Р., Кузнецова И.Н. и др. // Сб. мат. конф. «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине».- С-Пб, 2004.- С.77-78.

  18. Мороз В.В., Крылов Л.Н., Иваницкий Г.Р. и др. // Анестезиол. и реаниматол.- 1995.- С. 12-17.

  19. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний: Метод. Рекомендации. // Под ред. проф. Л.В. Усенко, Е.Н. Клигуненко.- Днепропетровск, 2000.-40 с.

  20. Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Приложение 3. Сб. научн. тр., Пущино, 2004, с.265.

  21. Точенов А.В.// Новое в трансфузиологии.-2002.- С.41-47.

  22. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере, Изд.2-е.- К., Здоров’я, 1995.-233 с.

  23. Хижняк А.А., Павлов А.А. Инфузионная терапия (обновленный курс). Харьков: ХГМУ Макком, 2001.- 56 с.

  24. Шестопалов А.Е., Бакеев Р.Ф. // Вестник службы крови России.- 2004.- С.21-26.